Saiba o que é reembolso do plano de saúde e se o seu plano oferece essa modalidade

No contexto dos planos de saúde você é reembolsado quando paga do seu dinheiro por um serviço que deveria ser coberto pela mensalidade do convênio, mas por alguma razão isso acaba não acontecendo.

Sendo assim, o plano de saúde deveria te devolver esse valor de alguma forma, porque é entendido que você é onerado duplamente nesses casos: uma quando paga a mensalidade e outra quando tem que pagar por um serviço extra por fora!

Reembolso do Plano de Saúde– Quando é possível receber?

Segundo a Associação dos Consumidores, conhecida também como Proteste, as seguradoras de planos de saúde normalmente permitem o reembolso do plano de saúde apenas em casos de urgência ou de emergência! Aqui cabe definir o que poderiam ser consideradas situações de urgência e de emergência no âmbito da saúde! Definimos a seguir:

• Situação de urgência – Quando algum acidente ocorre, ou quando há algum risco no processo gestacional de um bebê;
• Situação de emergência – Quando há risco de óbito imediato ou quando há a chance de haverem lesões irreparáveis para o resto da vida do beneficiário;

Além disso, a outra possibilidade que existe para um beneficiário conseguir o reembolso do plano de saúde é a de que não seja possível que ele utilize os serviços da própria rede, ou os contratados e credenciados pela operadora de planos de saúde!

Se o cliente corre risco de vida imediato e o hospital pelo qual o plano de saúde está credenciado não atende-lo cabe a ele procurar outro, porque mesmo que não seja credenciado ele pode pagar pelo atendimento e depois exigir para a sua operadora de planos de saúde o reembolso do plano de saúde.

Quando o reembolso do plano de saúde não é permitido?

Existem situações nas quais o beneficiário por mais que peça não terá o reembolso do plano de saúde. Essas situações precisam ser conhecidas pelo consumidor, para que ele não as faça com expectativas que não serão atendidas.

No caso, procedimentos eletivos em geral não tem que ser reembolsados pelas operadoras de planos de saúde. Se você prefere consultar um profissional que não está credenciado ou fazer exames em alguma clínica que também não faz parte do seu convênio médico talvez você possa até ter seu dinheiro de volta, mas a lei não obriga as seguradoras de plano de saúde a fazerem isso! Aqui vale o que foi assinado no contrato.

Algumas seguradoras permitem reembolso do plano de saúde até um certo valor para consultas eletivas. Ex: você vai em um ortopedista que não atende seu plano de saúde, paga a ele como se fosse uma consulta privada, pede o recibo da consulta e envia para sua seguradora de planos de saúde, que irá analisar e ressarcir seu gasto após alguns dias. Cada contrato pode ou não ter este tipo de reembolso de plano de saúde, com valores limites para cada procedimento.

E no caso do plano de saúde de livre escolha?

Atualmente as opções de plano de saúde são muito variadas, o que é maravilhoso para o consumidor e também é ótimo para as operadoras, que tem a chance de lucrar mais.

Uma dessas modalidades novas de plano de saúde é a de livre escolha, em que o beneficiário escolhe em que profissionais ou hospitais será atendido. Isso tudo já é previsto em contrato!

No caso de um plano de saúde assim a possibilidade de ser reembolsado é real, porque todo o desenvolvimento do benefício é distinto. Ou seja, se você tem interesse em contratar esse tipo de serviço saiba que ele torna a proposta de reembolso do plano de saúde mais fácil.

Isso não significa, contudo, que você vá ser reembolsado totalmente. Na verdade, nesses casos existe o valor do teto, que é definido pelas operadoras de planos de saúde de acordo com cada plano de saúde e independentemente do valor do seu atendimento o reembolso o plano de saúde não ultrapassará esse limite!

Além disso, é sempre bom saber o seguinte: o beneficiário só pode pedir o reembolso do plano de saúde em até 30 dias depois do atendimento ou da consulta que fez fora do plano de saúde. Do contrário a lei desobriga a operadora a reaver o seu dinheiro, então fique sempre ligado! Lembre-se que esse é o mínimo exigido por lei, cada operadora de planos de saúde poderá oferecer um serviço melhor. Fale já com um consultor da AJIC Seguros e descubra qual o plano de saúde ideal para você!